Studii științifice despre nașterea în cazul femeilor care se confruntă cu probleme ale ochilor
1. O naștere naturală atunci când este vorba despre o femeie care suferă de anomalii oculare, predispune la detașare retiniană regmatogenă, conform unei cercetari publicate în anul 1995. Astfel, femeile care sufera de miopie avansată, au un istoric de detașare retiniană sau găuri retiniene sau cu degenerări structurale cunoscute trebuie sa fie frecvent consultate de un oftalmolog pentru a primi sfaturi cu privire la gestionarea sarcinii și a travaliului (o naștere vaginală spontană poate fi permisă, în vreme ce profilaxia pentru patologie retiniană de risc ridicat este recomandată). Mulți medici obstetricieni consideră că gravidele cu anomalii oculare ce predispun la detașare retiniană regmatogenă ar trebui să beneficieze de naștere asistată instrumental și câțiva chiar încurajează cezariana. Există foarte puține informații scrise despre gestionarea gravidelor care se confruntă cu patologie retiniană de risc ridicat, iar opiniile diferă semnificativ. Datele despre pacienți cu privire la acest subiect sunt insuficiente.
În mod concret au fost studiate 10 femei care au avut 19 nașteri (10 viitoare și 9 anterioare) și care prezentau un istoric de detașare retiniană, au fost diagnosticate cu o degenerare structurală extinsă sau au fost tratate pentru găuri sau rupturi retiniene. Femeile au fost urmărite începând din al treilea trimestru de sarcină în travaliu și naștere până în perioada postpartum, căutând modificari în statusul retinian.
Nu au fost descoperite schimbări în statusul retinian în urma examinării postpartum.
S-a concluzionat ca tratamentul prenatal al patologiei retiniene asimptomatice nu este indicat și că nașterea vaginală spontană poate să aibă loc la femeile cu patologie retiniană cu risc crescut.
2. Mai multe studii au demonstrat că nu există efecte vătămătoare asupra retinei în cazul nașterii vaginale spontane. În fiecare din cele trei studii, pacienții au avut doar un singur factor de risc pentru detașare retiniană, deși niciunul nu a apărut. Totuși, într-un chestionar efectuat în 2003 (distribuit la cel de-al 20-lea Congres European de Obstetrică și Ginecologie din Lisabona, Portugalia), 64 de obstetricieni au fost chestionați cu privire la riscul detașării de retină în timpul travaliului. Aproape jumătate au considerat că o detașare retiniană supune pacienta la un risc ridicat, necesitând naștere cezariană. Majoritatea respondenților ar recomanda nașterea asistată (cezariană sau instrumentală) bazându-și decizia pentru a modifica managementul travaliului în baza opiniei personale de îngrijire standard.
Literatura medicală arată că nu există dovezi suficiente care să susțină convingerea că o intervenție retiniană anterioară crește riscul de redetașare a retinei în timpul unei nașteri vaginale spontane. Chestionarele anterioare demonstrează că o parte din medicii obstetricieni pur și simplu nu împărtășesc perspectiva, prin urmare intervenții inutile pot să apară în cazul femeilor apte cu un istoric de detașare a retinei.
Sfatul specialistului
Doamna Asist. Univ. Dr Sînziana Istrate, Medic primar oftalmolog, Doctor în medicină, care poate fi gasită la Spitalul Universitar de Urgență București, clinica de Oftalmologie, la Regina Maria – Rețeaua privată de sănatate sau la Clinica Optissima Cișmigiu ne-a oferit următoarele informații:
Daţi-mi voie să încep printr-o experienţă personală. Prin anul II de rezidenţiat din cadrul Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti sub îndrumarea mentorului meu Prof. Dr. Liliana Voinea, când colegii de la ginecologie ne-au chemat de urgenţă la o lăuză că brusc nu mai vede…ne-am dus cu mic cu mare să constatăm o dezlipire de retină la o secundipară mioapă (adică născuse deja o dată natural fără incidente), dar am constatat vorba proverbului că ulciorul nu merge de multe ori la apă. Nu pot decât să-mi amintesc desfășurarea de forţe cu rugăminţi la Prof. Dr Monica Pop şi Conf. Dr. Baltă Florin, care era singurul pe atunci ce opera retina, şi până la ora 2 noaptea cu programul operator plin ochi pe 3 luni să ne ajute cu un transfer şi o operaţie în urgenţă. Ne-au ajutat ca de obicei…dar am rămas marcată că nu credeam că se mai pot întâmpla incidente după ce ai scăpat prima oarã. Iar bebelușul era la un spital iar mama la altul.
Dar de ce este aşa o mare controversă? Ce este de fapt această dezlipire de retină? Este mit sau adevăr?
Decolarea retiniană (aşa cum o numim noi oftalmologii) presupune separarea a două straturi retiniene retina neurosenzorială și epiteliul pigmentar retinian care se găsește sub primul. Deși au origine comună ele se formează prin apoziție (alipire) fără să existe joncțiuni anatomice reale între ele, astfel încât forțele de adeziune sunt slabe și odată ce sunt supuse diverșilor factori externi sau interni de stres se poate produce decolarea retiniană. Aceasta presupune, indiferent de mecanismul de producere, acumulare de lichid subretinian. Formele de decolare retiniană sunt multiple, respectiv
– regmatogenă (presupune o ruptură la nivelul retinei periferice) ce poate sta silențioasă multă vreme dar condiții patologice ca lichefierea corpului vitros sau exercitarea unor forțe tracționale importante pot duce la producerea acesteia. Cauzele cele mai frecvente, în funcție de localizare pot fi date de miopie, degenerescența lattice (este o atașare într-o manieră foarte subțire a retinei periferice), mai rar toxoplasmoza retiniană. Acest mecanism de decolare retiniană a fost prezent la pacienta mioapă despre a cărui caz v-am povestit mai sus.
– tracțională (prin tracțiunea unor membrane fibroase din vitros, fără a fi nevoie de existența unei rupturi) și este mai frecventă la pacientele cu diabet în stadii de retinopatie mai avansate.
-combinată tracțională și regmatogenă este mai frecventă în boli vitreoretiniene.
– exsudativă sau seroasă reprezintă acumularea de lichid în spațiul subretinian în absența unei rupturi sau a unei tracțiuni. Sursa de lichid pot fi atât vasele retiniene, coroidiene sau ambele, iar lichidul poate fi seros sau hemoragic. Cauzele acestor decolări pot fi reprezentate la gravidă de prezența bolilor de colagen, preeclampsia (toxemia gravidică) și eclampsia sau boli retiniene preexistente ca coloboame retiniene, vasculopatia coroidiană polipoidă, etc. In era OCT (Tomografia în Coerență Optică) detectarea acestora chiar la nivel minim este posibilă precum și urmărirea acestora împreună cu ginecologul pentru realizarea unui plan de naștere optim.
Incidența în populație a afecțiunilor menționate este una mare (în 2015 erau publicate la nivel European date pentru miopie de până la 30.6% , iar pentru miopie mare peste 6 dioptrii de 2.7%) și din păcate în cazul miopiei chiar alarmant de mult în creștere (grupul de vârstă cel mai afectat este cuprins între 25-29 ani cu o pondere de 47.2%), degenerarea lattice poate exista până la 8% din populație, iar găurile retiniene asimptomatice se găsesc în proporție de 7% în populație. Deoarece decolarea retiniană în cazul găurilor retiniene asimptomatice și degenerescența lattice poate fi prezentă până la 30% din cazuri și a faptului că miopia peste -5 dioptrii însoțită de degenerescență lattice au risc mare de decolare retiniană, consensul actual între cele 2 specialități impun abordarea multidisciplinară cu efectuarea unui examen oftalmologic complet cu examinarea retinei.
În cazul gravidei cu afecțiuni retiniene preexistente, preeclampsie, eclampsie, diabet gestațional sau zaharat preexistent dar și patologie oculară în familie cel mai important aspect este legat de colaborarea ginecolog-oftalmolog, aducându-mi aminte că întrebam la colegii ginecologi din Regina Maria dacă va dura mult travaliul, că nu pot spune sigur dacă ține decolarea seroasă pe care tocmai o găsisem, în eventualitatea travaliului prelungit, iar răspunsul era un zâmbet misterios, căci într-adevăr așa cum spun și ei, au avut gravide ce au născut în 5 minute și la altele a durat ore în șir.
Sigur că în ultima vreme incidența decolărilor retiniene în timpul sarcinii și travaliului a scăzut mult datorită preocupărilor de prevenție a ginecologilor, care în momentul când o pacientă cu patologie oftalmologică anunță intenția de a rămâne însărcinată este de multe ori trimisă către oftalmolog pentru examinare și acolo unde se decelează riscuri se pot impune măsuri terapeutice sau simpla urmărire în evoluție chiar înainte de sarcină, permițând ulterior chiar nașterea naturală.
Într-un studiu efectuat în Polonia intre anii 2000-2008 s-a arătat că prevalența intervențiilor cezariene cu indicație non- obstericală a fost de 2.04%, dar că patologia non-obstericală pentru care s-a practicat aceasta a fost dată de miopie cu sau fără alte complicații asociate-până la 57%, urmată de preeclampsie.
O altă preocupare ca și cercetare în domeniu, atât ginecologic cât și oftalmologic, o constituie impactul anesteziei epidurale asupra pacientelor cu miopie, iar un important studiu efectuat pe 290 paciente cărora li s-a măsurat statusul ocular în timpul travaliului (prin măsurarea presiunii intraoculare- despre care se presupune că devine mai crescută în timpul etapei a doua a travaliului, a examenului de fund de ochi, tensiunea arterială și circulația cerebrală) s-a constatat că anestezia epidurală prelungită îmbunătățește circulația cerebrală și scade presiunea intraoculară, iar aceste paciente cu miopie nu au prezentat progresia miopiei după naștere și nici chiar la un an de zile post-partum.
Din păcate în literatura de specialitate grupurile studiate pentru determinarea riscului de decolare retiniană la gravide sunt relativ mici (până în 50 paciente) și nu pot fi extrapolate la populația generală, însă am constatat și salutat de multe ori inițiativa colegilor ginecologi de prevenție pentru a permite gravidei o alegere și de a o susține împreună.
Dacă ar fi să trag o concluzie dacă vorbim de mit sau adevăr, multe studii spun să încercăm să documentăm cât mai bine cazurile pe care le recomandăm noi oftalmologii ca naștere naturală sau cezariană și să cerem sfatul ginecologului cu privire la posibilele alte complicații ale travaliului. Recomand un examen oftalmologic cu fund de ochi ce vizualizează periferia retinei, iar acum avem suficiente metode de diagnostic și mai mulți specialiști vitreo-retinieni ca pe vremea începuturilor mele ca să putem da din timp răspunsuri utile. Pot însă să spun, cum povestesc cu mai toate pacientele mele care sunt gravide sau care-și doresc un bebe, că patologia oculară personală m-a îndreptat (împreuna cu Conf. Dr Poiană Nicolae cu care am născut) spre cezariană (de două ori) și nu o regret niciun moment, căci mi-am dorit să-mi vad fetele din prima clipă fără să mă stresez suplimentar și de aceea susțin mereu o decizie asumată oftalmolog-ginecolog.
Mulțumim doamnei doctor Sînziana Istrate pentru ajutorul acordate în realizarea articolului.
Surse: www.ncbi.nlm.nih.gov; www.reviewofoptometry.com; www.tandfonline.com
Livia Toboșaru, moașă, consultant lactație IBCLC și consultant baby-wearing, pe care o puteți găsi la http://pravaliaparintilor.ro/:
Ce impact joacă statul pe telefon asupra procesului de alăptare?
Realitatea contemporană ne pune în fața unui fapt surprinzător, care ar fi fost incredibil cu o generație în urmă: telefonul (în ipostază sa actuală de smartphone) a devenit o extensie a noastră. Ne este greu să ne imaginăm o zi în care am putea să ne lipsim complet de el – chiar și în vacanță de multe ori devine indispensabil, căci simțim des nevoia să imortalizăm momentul, peisajul, mâncarea, să filmăm sau să facem selfie-uri. Telefonul a devenit această “bagheta magică” prin care oricând putem putem comunica instantaneu și trimite mesaje, poze, filme, le putem posta, putem căuta informații într-o potențial nesfârșită bază de date disponibilă non-stop, ne putem relaxa cu diverse jocuri sau filme sau cărți (chiar și audio), ne putem face cumpărăturile online, ne putem monitoriza starea de sănătate cu diverse aplicații și câte și mai câte.
Telefonul (smartphone-ul) este această super-unealtă, un instrument extrem de inteligent și util pe care tehnologia contemporană ni-l pune la îndemână – la propriu – lăsându-ne libertatea de a-l folosi cum credem de cuviință. Și cu această libertate vine și povara responsabilității de a-l folosi “inteligent”, cu măsură, de a nu abuza. Oricine se simte deranjat dacă în timpul unei discuții cu altcineva, cealaltă persoană se uită frecvent la telefon, scrie pe el, interacționează cu telefonul la fel de mult cât interacționează cu noi, pare mereu distrasă de el, și ne simțim ignorați, neinteresanți. Ca atare, poate că există niște reguli nescrise ale utilizării telefonului, astfel încât această utilizare să nu consume prea mult din timpul nostru și din relațiile cu cei din jurul nostru.
Pentru o mamă care tocmai a născut, telefonul este adesea principalul mod de a rămâne conectată cu ceilalți și este cu atât mai indispensabil pentru a o ajuta să se simtă mai puțin izolată, alienată. Pe vremuri, oamenii trăiau în comunități și nașterea unui copil nu presupunea o izolare îndelungată a mamei de comunitate. În zilele noastre, mamele petrec mult timp singure acasă cu bebelușul, izolate de ceilalți, lipsite de posibilitatea de a socializa zilnic cu alte mame, de a avea modele, referințe, neștiind dacă ceea ce fac este bine sau nu, simțind nevoia de informare, confirmare, validare, de conectare cu alte mame sau pur și simplu cu alte persoane. A fi non-stop la dispoziția unei alte ființe umane – bebelușul – care este dependent de prezența și grija mamei 100%, este foarte epuizant și stresant, mamele mai au nevoie și de pauze, și de odihnă, și de relaxare. Și aici tot telefonul este la îndemâna mereu: și pentru relaxare, cât și pentru comunicare, informare, socializare etc.
Există, totuși, anumite aspecte la care este important să fie atentă mama, și mai ales mama unui nou-născut (bebelușul cu vârsta între 0-28 zile), atunci când folosește telefonul în timp ce alăptează.
Atașarea cat mai bună și poziția bebelușului la sân
În primul rând, este nevoie ca mama să se concentreze asupra alăptării și bebelușului ei, în special în prima lună de viață, dar și ulterior, întrucât cantitatea de lapte pe care o produc sânii mamei poate fi influențată de atașarea la sân, de frecvența alăptărilor și de cât de viguros suge bebelușul în timpul alăptării. Este foarte important ca de la primele alăptări mama să se asigure că bebelușul este atașat bine la sân – cuprinzând cu gura sa cât mai mult din areola sânului, nu doar mamelonul. Gurița bebelușului ar trebui să fie plină de sân pentru ca mamelonul să-i ajungă în spatele cerului gurii. Ceea ce mama ar trebui să vadă este gurița căscată cât mai mult pe sânul ei, cu un unghi cât mai mare între buzele bebelușului, buze care ar trebui să fie răsfrânte pe sân. De asemenea, o atașare corectă presupune ca bărbia bebelușului să fie cufundată în sânul mamei, iar nasul poate să atingă cu vârful sânul, sau poate fi la câțiva milimetri (nu mai mult) distanță de sân.
Indiferent în ce poziție este alăptat bebelușul, e important să fie una comodă pentru mamă (întrucât la alăptare exclusivă mama alăptează de cel puțin 8 ori în 24h) și e foarte important că și bebelușul să fie într-o poziție comodă, adică urechea-umărul-șoldul lui să fie aliniate, ceea ce înseamnă ca nasul și buricul lui să fie aliniate, pentru ca fața și burtica lui să fie ambele în același plan. Fața bebelușului este îndreptată spre sânul mamei, este nevoie că și burtica lui să fie în același plan cu fața lui, pentru ca el sa nu sugă cu capul răsucit, ar fi un supt incomod pentru el și probabil ineficient.
Cât de des înghite bebelușul în timp ce suge la sân
Dacă se aud zgomote de plescăit sau țocăit în timp ce bebelușul suge la sân, cel mai probabil este vorba de o atașare incorectă, ce trebuie remediată.
În timpul alăptării nu ar trebui să se audă alt zgomot decât cel de înghițit. Este important că mama să acorde atenție acestui lucru, întrucât bebelușul poate suge destul de mult la sân, dar de hrănit el se hrănește doar atunci când înghite, și este nevoie că a mama să fie atentă, să “ciulească” urechile pentru a distinge acest zgomot și pentru a evalua dacă bebelușul înghite des (la fiecare 1-2 supturi), sau rar (la mai mult de 3 supturi), sau deloc. Un bebeluș alăptat exclusiv care înghite rar, cel mai probabil nici nu va atinge în prima luna de viață numărul minim de 3 scaune și 6 urini în 24h și nici nu poate lua în greutate suficient.
Pot există cazuri de bebeluși care în primele 1-2 luni de viață se hrănesc și iau în greutate foarte bine, înghit des la sân, dar treptat lactația mamei poate scădea (de exemplu, din cauza unei atașări mai puțin bune, sau din cauză că bebelușul nu se mai trezește să sugă noaptea), dar mama s-a obișnuit să nu mai acorde importanță acestui aspect, să nu mai fie atentă dacă bebelușul înghite sau nu în timp ce suge, și să constate apoi cu surprindere că bebelușul nu mai ia bine în greutate.
Suptul viguros
Un bebeluș ar trebui să sugă activ, viguros la sân, nu doar să doarmă cu sânul în gură. Dacă bebe suge doar câteva minute, apoi adoarme repede și stă mult la sân fără să sugă activ, e foarte posibil că acest “stat cu sânul în gură” să nu stimuleze suficient lactația mamei și evident, nici el să nu se hrănească suficient. Mai ales în primele săptămâni este important să activăm bebelușul când observăm că nu mai suge activ: să facem compresiile sânului pentru a-l ajută să transfere mai ușor lapte din sân, să-l gâdilăm, să-l ținem mai dezbrăcat (ideal piele-pe-piele) pentru a nu se moleși de la căldură, să-l detașăm de la sân și să-l punem deoparte ca să-l reactivăm când niciuna din cele de mai sus nu funcționează. Un bebeluș mai mic (până la 1-2 luni de viață) poate să obosească mai mult, să adoarmă mai repede, și e nevoie că mama să fie atentă la el și să-l reactiveze des, sau să-l pună des la sân. Un bebeluș mai mare își poate scurta durata meselor și nu mai adoarme așa repede la sân, mesele sunt mai eficiente și mai scurte, dar ele tot sunt destul de dese, adică minim 8 în 24 h, din care cel puțin una noaptea, cât timp bebe este alăptat exclusiv.
Comunicarea cu bebelușul și crearea unui atașament puternic și sănătos
Fiecare alăptare este și un moment minunat de a comunica cu bebelușul și de a-l dezmierda cu privirea, cu atingerea și de a ne bucura de ființa și prezența lui. Mama este prima ființă cu care bebe interacționează, socializează, și tiparul de interacțiune cu mama este esențial pentru copil. De aceea este important ca mama să nu se lase absorbită prea mult de interacțiunea cu telefonul, ci să o limiteze pe cât posibil, pentru a fi prezentă pentru bebe și disponibilă emoțional pentru el. Disponibilitatea emoțională a mamei este importantă pentru formarea încrederii în sine a copilului, dar și în ceilalți și pentru dezvoltarea capacității sale de empatie. În timpul alăptării are loc un schimb tandru de priviri, atingeri, îmbrățișări, care e bine să nu fie întrerupt prea mult de interacțiunea mamei cu telefonul, mai ales că pe măsură ce bebe crește aceste momente speciale de conectare care sunt alăptările, devin tot mai scurte și chiar mai rare după 6 luni. Bebelușul are nevoie de această conectare cu mama, ea este sursa lui supremă de iubire și alinare, este locul în care se simte în siguranță, de unde recăpăta putere, energie sau odihnă, dar și încredere în el.
Lumina albastră a ecranelor inhibă hormonul somnului și poate interfera cu odihna mamei
Există aspecte ce țin și de mamă la care ea ar trebui să fie atentă, deoarece acestea îi pot afecta starea de bine și, implicit, bunul mers al alăptării.
Este inevitabil că mama care alăptează să recurgă la telefon chiar și pentru momentele de relaxare. Ceea ce trebuie știut este că ecranul telefonului, ca și ecranul tabletei sau al televizorului, emite o lumină albastră, adică acel tip de lumină care inhibă cel mai mult secreția de melatonină – hormonul somnului. Pentru mamă este esențială odihnă – este recomandat că mama care alăptează să doarmă în timpul zilei când doarme bebelușul, pentru a se putea trezi noaptea când se trezește bebelușul. Dacă ea petrece mult timp privind în ecranul telefonului acest tip de lumină albastră pe care o emite ecranul o poate face să adoarmă mai greu. Este recomandat, și din acest motiv, să limiteze timpul pe care-l petrece privind în ecranul telefonului, mai ales dacă vrea să adoarmă. Pentru a se odihni este mai eficient să stea cu ochii închiși, în întuneric sau semi-întuneric (atunci se secretă mai multă melatonină) chiar dacă nu reușește sa adoarmă, dar să stea întinsă și să se odihnească cu ochii închiși. De asemenea, pe telefon pot fi instalate filtre de lumină, care să modifice lumina albastră emisă de ecran într-una roșie – lumina care inhibă cel mai puțin secreția de melatonină. Își mai poate instala și aplicații cu sunete albe care îl pot calma pe bebeluș sau cu sunetele naturii sau muzică de relaxare pentru ea.
Atenție la informațiile de pe diverse site-uri sau grupuri Facebook
Internetul poate fi o sursă importantă de informații pentru proaspătă mama sau cea care se confruntă cu dificultăți sau întrebări în privința alăptării. Există o reală nevoie de informații corecte și complete privind alăptarea și de suport din partea specialiștilor și a comunității. Este important ca aceste informații să vină din partea specialiștilor – în cazul alăptării consultanții în lactație certificați internațional IBCLC, care au o pregătire temeinică în alăptare, o experiență clinică relevantă și au trecut un examen foarte serios în urmă căruia au obținut această certificare recunoscută internațional.
Ideal, este recomandat că mama să obțină informațiile teoretice la cursuri prenatale și să aibă parte de sprijinul practic al unui consultant după naștere. Dacă acest lucru nu este posibil în zona în care locuiește mama, evident că internetul, cel mai ușor accesibil de pe telefon, este următoarea opțiune. Dar, important este ca site-urile de unde mama își ia aceste informații să fie unele care oferă informații de calitate, de la specialiști. Și grupurile de sprijin în alăptare de pe Facebook pot avea utilitatea lor, până la un punct, cât timp informațiile de acolo sunt prelucrate de către mama cu discernământ, mama înțelegând diferența dintre opinia unei alte mame și recomandările unui specialist sau diferența dintre recomandările generale și evaluarea și recomandările personalizate ale unui specialist. Pe internet mama poate apela și la cursuri sau consultații online din partea consultanților certificați IBCLC.
În concluzie, și în alăptare – și în general – este recomandat un consum cu moderație și discernământ de tehnologie smartphone. Să nu uităm și că, încă de la sânul mamei, copilul asimilează și imită comportamentul adulților din jurul lui, și dacă aceștia sunt prea absorbiți de telefoanele lor și copilul poate crește înțelegând că telefonul este mai important decât orice altceva, ceea ce cu siguranță nu este nici dezirabil, nici adevărat, deoarece este el doar un instrument pentru realizarea altor scopuri, nu un scop în sine. Scopul suntem întotdeauna noi, starea noastră de bine, de sănătate și de împlinire, la care contribuie cel mai mult relațiile cu cei din jurul nostru – pe care tehnologia smartphone le poate facilita, dar nu substitui.
Citește și: Ești tot timpul cu ochii în telefon? Iată cum afectezi dezvoltarea copilului tău